Осложнения микрохирургической фаллопластики у FtM тс - Форум

[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]

Страница 1 из 1
1

Осложнения микрохирургической фаллопластики у FtM тс

Эстель

Дата: Воскресенье, 05 Июня 2011, 12:29:50 | Сообщение # 1

Сержант

Группа: Администраторы

Сообщений: 63

Репутация: 2

Статус: Offline

Н.О.Миланов. Р.Т.Адамян
Один из основных этапов хирургической смены анатомически женского пола на мужской при ядерных формах транссексуализма — фаллопластика, которая является сложной задачей пластической и реконструктивной хирургии [1]. На сегодня предложено много вариантов фаллопластики, которые основаны на различных методах местной или дистантной пластики [1 — 10]. Наибольший интерес в последние годы привлекает метод фаллопластики, который основан на свободной микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризированных тканей, что стало возможным благодаря развитию и широкому внедрению микрохирургии [1—2].
Введение
Среди свободных микрохирургических аутотрансплантатов заслуживает внимания лоскут из области широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут). В состав питающей ножки лоскута кроме артерии и вены входит двигательный торакодорсальный нерв, который используют для восстановления двигательной иннервации мышечной основы лоскута [2]. Торакодорсальный лоскут весьма широко распространен в клинической микрохирургии благодаря своим уникальным пластическим возможностям, которые позволили нам формировать необходимого размера неофаллос с хорошими эстетическими и функциональными показателямии с минимальным количеством осложнений [1,11, 12].
Материалы и методы
С 1991 по 2000 гг. в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН микрохирургическая фаллопластика с использованием торакодорсального лоскута при смене анатомически женского пола на мужской выполнена у 114 транссексуалов. При этом использовано 116 аутотрансплантатов из области широчайшей мышцы спины.
Возраст оперированных пациентов — 19—46 лет. Все пациенты находились на этапах хирургической смены пола. У 106 пациентов была выполнена изолированная фаллопластика ( 108 свободных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов из области широчайшей мышцы спины — торакодорсальный лоскут — I группа пациентов ) и у 8 пациентов — одномоментная фаллопластика и уретропластика ( 8 торакодорсальных лоскутов и 8 свободных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов из области предплечья — лучевой лоскут — И группа пациентов). Наличие пациентов с одномоментной фаллоуретропластикой связано с периодом отработки методики и техники хирургического лечения транссексуалов. В настоящее время одномоментную фаллоуретропластику мы не используем, поскольку разрабатываем более эффективную тактику выполнения тотальной уретропластики.
Ширина кожной части торакодорсального лоскута варьировала от 10 до 16 см и зависела от конституции пациента и развитости широчайшей мышцы спины. Длина лоскута составила 16—22 см. Ориентиром выбора размера лоскута служило желание пациента, при этом учитывали его конституциональные особенности.
Срок аноксии лоскутов колебался от 2 ч 25 мин до 5 ч 10 мин. Среднее время аноксии 3 ч 30 мин. Столь большой срок аноксии лоскутов, к сожалению, зависит от методики операции, так как сам лоскут берется в традиционном положении пациента на боку, а работа в реципиентной области возможна только при положении пациента на спине. Сам забор торакодорсального лоскута длится 40—45 мин. Таким образом, большую часть времени аноксии занимает период ушивания донорского дефекта, что представляет отдельную проблему.
Результаты и обсуждение
В результате микрохирургической фаллопластики с использованием торакодорсального лоскута в период 1991—2000 гг. у 20 пациентов были отмечены 36 послеоперационных осложнений. В 31 (86,1%) наблюдении осложнения отмечены в ближайшем послеоперационном периоде. В 5 (13,9%) наблюдениях осложнения развились в отдаленном послеоперационном периоде, а причиной их послужили осложнения, развившиеся в ближайшем послеоперационном периоде, стали
Фаллопластика,
Одномоментная фаллоуретропластика
Декомпенсация кровообращения в лоскуте в результате сдавления кожными швами
Гематома в области микрососудистых анастомозов
Расхождение кожных швов
Нагноение
Острый тромбоз артериального анастомоза с тотальным некрозом лоскута
Что касается отдаленных осложнений, то все они заключались в рубцовой деформации неофаллоса и у 4 пациентов развились после фаллопластики, а у 1 пациента — после одномоментной фаллоуретропластики.
Тотальный некроз торакодорсального лоскута развился у 1 пациента. Ему была выполнена стандартная фаллопластика торакодорсальным лоскутом. Размеры кожной части лоскута составили 13,5x16 см. Время аноксии лоскута составило 3 ч 20 мин. Артериальный анастомоз — между торакодорсальной артерией и левой нижней эпигастральной артерией по типу "конец-в-конец" отдельными узловыми швами нитью 8/0 и венозный анастомоз — между торакодорсальной веной и одной из комитантных нижних эпигастральных вен по типу "конец-в-конец" непрерывным швом нитью 8/0. Через 12 час после операции был диагностирован острый артериальный тромбоз сосудистой ножки лоскута и пациент экстренно реоперирован. При ревизии анастомозов в области нижней эпигастральной артерии недалеко от ее устья и в 2 см от анастомоза обнаружена атеросклеротическая бляшка, которая и стала причиной острого продолженного артериального тромбоза. Пораженный участок нижней эпигастральной артерии вместе с анастомозом был иссечен и замещен участком реверсированной аутовены длиной 4 см. После снятия клипс кровообращение в лоскуте было восстановлено.
Послеоперационный период протекал гладко, несмотря на то, что пациент постоянно не соблюдал постельный режим и много курил. На 16 сутки после первой операции наступил тотальный смешанный артериальный и венозный тромбоз лоскута, что явилось причиной его некроза. В последующем пациенту была выполнена фаллопластика контрлатеральным торакодорсальным лоскутом. Размеры кожной части лоскута 13,5x16 см. Аноксия лоскута составила 3 ч 15 мин. При ревизии правой нижней эпигастральной артерии признаков ее атеросклеротического поражения на всем протяжении не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко. Полное приживление лоскута.
Относительно большое количество осложнений было связано с неправильной выкройкой лоскута.
После сворачивания лоскута в трубку в 22 наблюдениях мы отмечали ухудшение кровообращения, что было связано со сдавлением мышцы лоскута после наложения кожных швов. При этом 20 наблюдений относились к пациентам I группы и 2 наблюдения — к пациентам II группы. В результате в 17 наблюдениях развился очаговый поверхностный некроз кожи лоскута, в основном локализовавшийся по ходу послеоперационных швов и у основания неофаллоса.
В 2-х наблюдениях отмечен сегментарный некроз концевого отдела неофаллоса. В 3-х наблюдениях в течение первых часов после операции после своевременной декомпрессии лоскута путем снятия ряда швов, наложенных по продольной оси неофаллоса, кровообращение компенсировалось, что позволило избежать образования очаговых некрозов кожи.
Изолированные кожные некрозы ликвидировали дополнительным хирургическим вмешательством — так называемыми корригирующими операциями. Небольшие поверхностные некрозы размером до 1,5— 2 см после санации заживали вторичным натяжением, а более крупные очаги после хирургической обработки и появления грануляции укрывали аутокожей.
Что касается 2-х наблюдений сегментарного концевого некроза неофаллоса, то нужно отметить, что после некрэктомии и санирования раны в 1 наблюдении произвели пластику неофаллоса промежностно-бедренными ротированными лоскутами, а в другом — пластику ротированным паховым лоскутом.

Эстель

Дата: Воскресенье, 05 Июня 2011, 12:30:05 | Сообщение # 2

Сержант

Группа: Администраторы

Сообщений: 63

Репутация: 2

Статус: Offline

Наблюдение 1. Пациент Р., 23 года, история болезни № 347825, вес 92 кг, рост 175 см, гиперстеник, поступил в клинику 07.10.96 г. с диагнозом: транссексуализм, ядерный тип, на этапное лечение. 14.10.96 г. произведена фаллопластика торакодорсальным лоскутом. Размеры кожной части лоскута составили 18x15 см. Ишемия лоскута составила 4 ч 30 мин. Пациент интраоперационно и в послеоперационном периоде получал профилактическую антибиотикотерапию, антиагреганты. Исключили курение в послеоперационном периоде. На 3-й сутки после фаллопластики произошел концевой некроз кожи и подкожной жировой клетчатки неофаллоса. Произведена некрэктомия в пределах здоровых тканей. Рана очистилась и 29.11.96 г. выполнено пластическое закрытие дефекта неофаллоса промежностно-бедренными ротированными лоскутами. Через 6 дн после операции сформировался очаг краевого кожного некроза ротированного лоскута. После санации и очищения раны 26.12.96 г. произведена пластика дефекта неофаллоса расщепленным кожным лоскутом. 10 01.97 г. в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное лечение.
Рис. 1. Неофаллос после некрэктомиии (а); неофаллос после укрытия ротированным паховым лоскутом (б)
У пациента в отдаленном послеоперационном периоде развилась рубцовая деформация неофаллоса по задней поверхности, что привело к искривлению неофаллоса. 17.09.97 г. ему была выполнена корригирующая операция, заключающаяся в местной пластике и формировании головки неофаллоса. На 7-е сутки после операции сформировался поверхностный некроз по нижней поверхности головки неофаллоса на участке 2,5x3 см и разошлись швы у основания неофаллоса на участке 1,5x1,5 см. 02.10.97 г. пациент был выписан на амбулаторное лечение с поверхностным сухим некрозом нижней части головки неофаллоса размером 1,5x1,5x1,5 см.
После отторжения участков кожного некроза и формирования рубцов пациенту в феврале 1999 г. выполнено повторное пластическое устранение рубцов местными тканями. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичным натяжением.

Эстель

Дата: Воскресенье, 05 Июня 2011, 12:31:13 | Сообщение # 3

Сержант

Группа: Администраторы

Сообщений: 63

Репутация: 2

Статус: Offline

Наблюдение 2. Пациент В., история болезни № 167355, вес 64 кг, рост 164 см, нормостеник, поступил в клинику 22.10.92 г. с диагнозом: транссексуализм, ядерный тип, на этапное лечение. 26.10.92 г. произведена фаллопластика торакодорсальным лоскутом. Размер кожной части лоскута составил 13x16 см. Время ишемии торакодорсального лоскута — 3 ч 30 мин. На 4-е сутки после операции наступил частичный некроз по задней поверхности и дистальной части неофаллоса. После хирургической обработки некроза и очищения послеоперационной раны (рис. 1а) 07.12.92 г. выполнена пластика (укрытие) гранулирующей раны неофаллоса ротированным паховым лоскутом (рис. 16). Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан 22.12.92 г. в удовлетворительном состоянии.
Рис. 2. Удаление рубцово - деформированного неофаллоса ротированным паховым лоскутом

Через 2 года у пациента была отмечена рубцовая деформация неофаллоса и вследствие этого значительное укорочение последнего до 12 см (рис. 2а). 21.12.94 г. выполнено удлинение неофаллоса ротированным паховым лоскутом (рис. 26). Размер пахового лоскута составил 10x8 см. Послеоперационный период протекал гладко. 20.02.95 г питающая ножка пахового лоскута была отсечена. Послеоперационный период протекал гладко, и больной выписан в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим и косметическим результатом (рис. 2в).

В отдаленном послеоперационном периоде у пациента наблюдалась рубцовая деформация с последующим искривлением неофаллоса. 23.09.98 г. произведена корригирующая операция — местная кожная пластика с коррекцией положения неофаллоса с хорошим окончательным результатом.

Исследования показали, что ширина широчайшей мышцы спины, включаемой в лоскут, должна быть меньше его кожной части не менее чем на 1,5—2 см по обоим краям лоскута. Если разницу в ширине кожной и мышечной частей увеличить за счет уменьшения ширины мышечной части лоскута, может возникнуть дефицит кровоснабжения в области кожных краев лоскута, который приведет к образованию локальных краевых некрозов. Если же разницу в ширине кожной и мышечной части уменьшить, увеличив мышечную часть лоскута, то последний будет либо крайне сложно свернуть в трубку, либо полученное избыточное натяжение кожных краев при сворачивании лоскута в трубку также приведет к некрозу кожных краев лоскута. Наша многолетняя практика показывает, что рекомендуемая ширина широчайшей мышцы спины должна быть не менее 6 см, при условии центрального расположения по отношению к кожной части лоскута.
Динамика осложнений фаллопластики у транссексуалов в зависимости от числа операций, выполненных за период.

Как уже отмечалось, осложнения, развившиеся вследствие неправильной выкройки лоскута, в отдаленном периоде могут привести к Рубцовым деформациям неофаллоса. Это, в свою очередь, приводит к различным искривлениям последнего, что является немаловажным фактором для качественной, полноценной жизни пациентов.
Такие осложнения отмечены в 5 наблюдениях. Рубцовые деформации неофаллоса устраняли корригирующими операциями.

Гематома в области сосудистой ножки лоскута на 1 — 3 сутки после операции отмечена у 4 пациентов. Своевременная эвакуация гематомы привела к гладкому послеоперационному периоду с последующим благополучным исходом. Нагноение раны было отмечено у 2 пациентов, что потребовало проведения санации гнойных очагов и наложения вторичных швов; исход — благоприятный. Расхождение кожных швов на неофаллосе отмечено у 2 пациентов. Причина — раннее снятие кожных швов.
В обоих наблюдениях рана заживала вторичным натяжением; исход — благоприятный.

Реиннервация мышечной основы лоскута наступила в 80% наблюдений. В случае, когда реиннервация не происходила, или жесткость неофаллоса в отдаленном периоде, по мнению пациента, была недостаточна для интроекции, выполняли эндопротезирование неофаллоса.

По материалам сайта http://transhelp.kdia.ru/main.html

Эстель

Дата: Воскресенье, 05 Июня 2011, 12:33:35 | Сообщение # 4

Сержант

Группа: Администраторы

Сообщений: 63

Репутация: 2

Статус: Offline